פוליסת סיעוד וחברות הביטוח

פוליסת סיעוד – כיום במדינת  ישראל ישנם כ-80% מבוטחים בפוליסת סיעוד.  פוליסת הסיעוד היא פוליסה אשר נועדה לסייע במצב בו אדם יורד בתפקודו היומיומי ולשלם גמלה של אלפי שקלים למבוטח ובהתאם למבחן ADL (Activities of Daily Living) שקובעת קריטריונים סגורים הבוחנים את מצבו הסיעודי של המבוטח.

במסגרת הפוליסה ישנם 6 קריטריונים אשר מאפיינים את תפקודו של האדם: ניידות, רחצה, הלבשה, אי שליטה על סוגרים, אכילה ובחינת יכולתו של המבוטח לבצע מעברים – כלומר קימה או ישיבה מכיסא / מיטה.

במסגרת הקריטריונים מבוטח צריך שיתקיימו בעניינו לפחות 3/6 פעולות שאינו מסוגל לבצע לפחות כ-50% מהפעולה – ומפה שיש להבין את החשיבות בהגשת התביעה באופן מיטבי המונע הרבה פעמים בעיות וגרירת רגליים מול חברת הביטוח.

כמו כן, ישנם חריגים בפוליסת הסיעוד אשר מאפשרת קבלת תגמולים ומיצוי זכויות הפוליסה כגון:  "תשישות הנפש" או דימנציה וכו'..

תביעת פוליסת סיעוד  – אז איך תובעים?

בשלב הראשון יש לאסוף את כל החומר הרלוונטי כולל מסמכי הביטוח, בונים תיק ומגישים בצירוף התביעה והחומר הרפואי לחברת הביטוח.

בשלב השני יש להתנהל מול חברת הביטוח ולהיות מוכן לרופא מטעם חברת הביטוח הבוחן את מצבו של המבוטח.

בשלב האחרון ממתינים לתשובתה של חברת הביטוח האם אושרה התביעה או שחברת הביטוח דוחה את התביעה. חשוב לציין כי גם אם התביעה אושרה – היא מאושרת לתקופה זמנית בלבד ומתקופה לתקופה יש לבצע חידוש לתביעה ולהמתין להחלטת חברת הביטוח מפעם לפעם.

משרדנו עובד על בסיס הצלחה בלבד ומפה שמשרדנו מספק פגישת הכרות ללא עלות וללא התחייבות גם בבית הלקוח מתוך הבנה ורגישות למצבו הסיעודי. לאחר שלב ההכרות משרדנו יבצע איסוף חומר- הכנת התביעה והתאמתה למצבו הספציפי של המבוטח – והגשת התביעה לחברת הביטוח וייצוג מלא עד לקבלת התגמולים המגיעים לכם!!!

משרדנו ידאג לתת יחס אישי וללוות אתכם ולכל אורך ויספק שירות מקצועי.

מתי אקבל תשלום מחברת הביטוח לאחר הזכיה?

לאחר הגשת כתב התביעה לחברת הביטוח ולאחר שרופא מטעם חברת הביטוח ביקר אצל המבוטח – חברת הביטוח תודיע על אישור התביעה ומיד לאחר מכן ישנה תקופת אכשרה (בהתאם לפוליסה) אך בדרך כלל מדובר על תקופה קצרה ומיד אחריה חברת הביטוח מזרימה את כספי הביטוח למבוטח.

חברת הביטוח דחתה לי את התביעה מה עושים סוף סיפור?

אל ייאוש!! כיום במדינת  ישראל חברות הביטוח מסרבות לשלם וגם אם מאשרות ומשלמות תקופה קצרה – המבוטחים מוצאים את עצמם עם דחיית התביעה ואפילו בלא מעט מקרים גם לאחר שחברת הביטוח אישרו את התביעה.  ככל ונדחיתם על ידי חברת הביטוח יש אפשרות לערר על החלטת הביטוח אך מומלץ לקבל ייעוץ מקצועי בעל ניסיון בתחום הביטוח הסיעודי שכן מטבע הדברים הסיכוי לערר ולהצליח לאחר דחיית התביעה הוא נמוך מאוד. עוד חשוב לדעת שערעור בפני חברת הביטוח מהווה "טענות" לכל דבר ועניין וללא ייעוץ נכון של עו"ד מקצועי ומנוסה גורע שלא לצורך את קבלת תגמולי הביטוח למבוטח.

אפשרות נוספת היא תביעה לערכאה משפטית – לשמחתנו משרדנו בעל ניסיון עתיר שנים ובעל הצלחות גבוהות אשר הוכיחו את עצמן וסייעו ללקוחותינו למקסם וקבל את זכויותיהם השוות כסף רב.

חברות הביטוח עובדות המון פעמים בשיטת מצליח ודוחות כ40% מכלל התביעות – יחד עם זאת כמו שצוין כ-90% מכלל המבוטחים שנדחו ע"י חברת הביטוח קיבלו את כספם דרך תביעה בערכאה שיפוטית בבית משפט לאחר התערבות וייצוג של משרדנו. אין ספק שחברות הביטוח מרוויחות מתום ליבם של המבוטחים אשר נסמכים על תשובתה של חברת הביטוח, קרי, דחיית התביעה.

משרדנו ממליץ בחום לקבל ייעוץ מקצועי אשר ייבחן את המקרה ויסייע לקבלת זכיותיכם!!!.

 מדוע ומהן הסיבות שחברות הביטוח דוחות תביעת סיעוד?

 לחברות הביטוח מס' סיבות בהן יכולות לדחות תביעת סיעוד והן :

1. אי גילוי מסמכים – כלומר חברת הביטוח יכולה לטעון לכאורה שמסמכים שלא היו בחזקתם לבעיה כלשהי מהוות "אי גילוי מסמכים" ולכן התביעה תדחה.
2. חוקר פרטי – חברת הביטוח הצמידה חוקר פרטי שצילם את המבוטח לאחר הגשת התביעה – הצילום משקף לכאורה מצב בו אדם מבצע פעולה מפעולות הADL  וזה נותן תמריץ לחברת הביטוח לדחות תביעות של מבוטחים ויש להגיד שלא כדין ברובם המכריע של המקרים.
3. רופא מטעם חברת הביטוח – לאחר הגשת התביעה רופא מטעם חברת הביטוח קובע כי אין המבוטח במצב סיעודי.
4. חריגים לפוליסה – ישנם חריגים בפוליסה אשר מאפשרים לחברת הביטוח שלא לשלם תגמולי סיעוד על אף המצב הסיעודי של המבוטח. לדוגמא: מצב סיעודי עקב תאונת דרכים תביא לדחיית התביעה ולכן חשוב מאוד להיוועץ עם עו"ד מתחום הביטוח.

מה חשוב לדעת לפני שמגישים תביעה לחברת הביטוח?

 חשוב לדעת שלא מעט תביעות נדחות על ידי חברות הביטוח אשר נופלות בהגדרתן לשיטת מצליח שכן גם אם חברת הביטוח דחתה אתכם יש מקום לפעול כנגד חברת הביטוח לקבל את המגיע לכם!! אם נדחיתם מאוד חשוב ללמוד את התיק ונסיבות הדחיה על מנת לא לייצר טענות בערר שלא יצליח ואף עלול להכביד את ניהול התיק מול ביהמ"ש ולכן מומלץ להיוועץ בייעוץ משפטי בעל ניסיון.

חשוב מאוד להבין שטרם התביעה ובעת מילוי עצמאי של טופס התביעה לקבלת גמלה עלול לסכן את התביעה ללא ידע בדיני ביטוח, בניואנסים ביטוחיים-משפטיים או לכל הפחות הבנה של רציונל הפוליסה, שכן ללא הידע המתאים והבנה של הפוליסה למצב המבוטח עלול להביא את דחיית התביעה.

במרבית המקרים שבו התביעה נדחית המבוטחים או בני משפחותיהם לא ממשיכים את התהליך מתוך "הבנה/הנחה" שאין עוד מקום לממש זכויות לאחר דחיית התביעה ע"י חברת הביטוח ולא מממשים את זכויות המבוטח.

לכן מאוד מומלץ להיוועץ טרם מילוי התביעה וכן בעת הגשת התביעה עם משרד עורכי דין בעל ניסיון בתביעות ביטוח, בקיא בפסיקות האחרונות של בית המשפט וכן עם הוראות החוק.

אין ספק שיש צורך ומיומנת בכתיבת טופס התביעה וצירוף מסמכים רפואיים לרבות צירוף חוות דעת המתאימה ככל וצריך.

לא מעט פעמים הפער בין קבלת תשלומים בגין פוליסת סיעוד ובין דחיית התביעה היא עקב טענות שאינן מתאימות או רלוונטיות לפוליסה. ייצוג משפטי ממשרדנו העוסק בתחום הביטוח מזה שנים רבות ישפר באופן משמעותי ביותר את סיכויי קבלת התביעה ובכך המבוטחים יוכלו להנות מתגמולים אשר יסייע באופן ניכר לניהול חיי היומיום.

עוד חשוב לדעת כי ניתן להגיש תביעה לקבלת תגמולי סיעוד עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה ובכך לקבל "רטרואקטיבית" תשלומים בגין מצב סיעודי.

איזה סוגי פוליסות קיימות כיום בשוק הביטוחי?

 כיום כל מבוטח רשאי לבטח עצמו בביטוח "קולקטיב" דרך קופת החולים. כיום חברות הביטוח אינן משווקות פוליסות סיעוד פרטיות – יחד עם זאת ככל ויש למבוטח פוליסת סיעוד פרטית היא מהווה פוליסה תקפה לכל דבר ועניין.

חשוב לדעת בעניין זה שככל ויש למבוטח/ים פוליסה פרטית ייתכן ויש ברשותם עוד פוליסות פרטיות או לסירוגין פוליסת קולקטיב דרך קופת חולים – מצב זה מזכה באופן מלא את המבוטח "בכפל תשלומים" – כלומר ישנה אפשרות לקבל את מלוא תשלומי בפוליסה ללא קיזוזים כלל.

פוליסות סיעוד מכסות את המבוטח כ-5 שנים אך ישנם גם פוליסות פרטיות שמבטחות ומזכות בגמלה ללא הגבלת זמן "לכל החיים"  LIFE TIME .